住址

身份证

家庭成员、经济情况

姓名

与求助人关系

年龄

就业状况（年收入）

家庭社会保障状况

□低保     □民政优抚

□残疾人   □医疗保险

□养老保险 □慈善扶助

求助

原因

助医

发票费用

个人支付

社会救助

申请金额

助学

年级

学校

助困

户年收入

申请金额

其他

项目

申请金额

求助人签字：                               年     月     日

（所在村、社区或学校、单位）

初审

意见

负责人签字：

盖章         年    月    日

分会

审批

意见

经办人：

秘书长：

会  长(分管副会长)：                  盖章         年    月    日

总会

审批

意见

经办人：

分管副会长：

会  长：                              盖章         年    月    日